MENİERE HASTALIĞI (MENIERE'S DISEASE)

Meniere Hastalığında Klinikopatolojik Sonuçlar:

80 Hastanın Değerlendirilmesi

Clinicopathologic Results in Meniere Disease:

Evaluation of 80 patients

Mehmet Sürmeli, İldem Deveci

ABSTRACT

Introduction: Meniere's disease is the second most common disease among peripheral vestibular diseases. However, clinicopathology and treatment of Meniere's disease are not yet fully understood. In this study we aimed to investigate the relationship between the demographic features, audiological findings and treatment modalities of the Meniere's disease.

Methods: Demographic characteristics, additional diseases, pure audio audiometric test results and treatment modalities of 80 patients with Meniere's disease were compared retrospectively with statistical methods.

Results: The study involved 54 (67.5%) female, and 26 (32.5%) male patients with an average age of 47.5±12.0.54. Right ear was affected in 31 (38.8%) patients, left ear in 38 (47.5%) patients, and both ears in 11 (13.8%) patients. The most common comorbid diseases were diabetes mellitus (n=11) and hypothyroidism (n=11). The average hearing threshold values of 250- 1000 Hz were 35.5±27.4 dBHL for the right ear, 41.4±30.5 dBHL for the left ear. The average threshold values of 2000-8000 Hz were 36.9±29.6 dBHL for the right ear and 45.7±31.4 dBHL for the left ear. There was no statistically significant difference between low and high frequencies in right and left ear (p=0.84, p=0.073). To fix vertigo 35 (43.8%) patients received medical treatment, 17 (21.2%) patients treated with transtympanic steroid ablation, and 28 (35.0%) patients treated with transtympanic gentamycin ablation.

Discussion and Conclusion: The prolongation of diagnosis time in Meniere's disease induces additional impairment of highfrequency hearing and also causes difficulties in the diagnosis.

Keywords: Hearing loss; meniere’s disease; peripheral vertigo.

GİRİŞ

Meniere Hastalığı idiyopatik olarak ortaya çıkan, epizodik vertigo atakları ve buna eşlik eden flüktüan işitme kaybı, tinnitus ve aural dolgunluk ile karakterize olan membranöz labirent hastalığıdır. Toplumda görülme sıklığı 190/100000 civarındadır (1). Patofizyolojik olarak membranöz labirentte ortaya çıkan endolenfatik hidrops ile karakterizedir. Hidrops genellikle koklear kanalda yada sakkülde olmakla birlikte utrikül ve semisirküler kanalları da içerebilmektedir (2). Hastalığın patogenezinde anatomik, genetik, immünolojik, viral, vasküler, metabolik, psikolojik pek çok faktör sorumlu tutulmaktadır (3). Tanı kılavuzu ilk olarak 1972 yılında American Academy of Otolaryngology Committee on Hearing and Equilibrium (AAOHNS-CHE) tarafından yayınlanmış olup güncel kılavuz 2015 yılında Classification Committee of the Barany Society (CCBS) tarafından revize edilmiştir (4). Tanı kriterleri için kullanılan parametreler daha çoğunlukla subjektif verilere dayanmakta olup iki alt başlıkta incelenmektedir; (4)

1. Kesin meniere:

• 20 dk-12 saat süren iki veya daha fazla vertigo atağı.

• Vertigo atağı sırasında yada sonrasında dökümante edilmiş düşük frekanslardan orta frekanslara doğru sensörinöral işitme kaybı .

• Etkilenen kulakta flüktüan aural semptomlar (işitme kaybı, tinnitus, dolgunluk)

• Bu şikayetlere sebep olabilecek herhangi vestibuler hastalığın olmadığı doğrulanmalıdır

2. Olası Meniere:

• 20 dk-24 saat süren iki veya daha fazla vertigo veya dizziness atağı

• Etkilenen kulakta flüktüan aural semptomlar (işitme kaybı, tinnitus, dolgunluk)

• Bu şikayetlere sebep olabilecek herhangi vestibuler hastalığın olmadığı doğrulanmalıdır.

Vestibuler sistem hastalıklarının yeterince tanınmaması ve hastaların şikayetlerini doğru şekilde tarif edememesinden dolayı hastalık tanısında gecikmeler yaşanmaktadır. Hastalık tanısındaki bu gecikmeler işitme kaybının yüksek frekanslarıda etkileyecek şekilde belirginleşmesine neden olmaktadır. Hastalığın geç dönemlerinde tanı kriterleri ile temel alındığında hastalık tanısının giderek daha güç olacağı açıktır. Sonuçta hastalığın kesin tanısının konması giderek güçleşmektedir. Tanısal gecikme dolaylı olarak tedavi başarısını da etkilemektedir.

Bu çalışmada kliniğimizde meniere hastalığı tanısı ile takip edilen olguların demografik özellikleri, odyolojik bulgularını ve hastalara uygulanan tedavi yaklaşımlarını incelemeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Bu çalışma hastanemizin kulak burun boğaz hastalıkları kliniğinde gerçekleştirilmiştir. Çalışma için Hastanemiz etik kurulundan onay (etik alınmıştır.

Çalışma Ocak 2015-Aralık 2017 tarihleri arasında Classification Committee of the Barany Society (CCBS)’nin 2015 yılında yayımladığı Meniere Hastalığı Tanı Kriterleri’ne göre Meniere Hastalığı tanısı almış 80 hasta verilerinin retrospektif incelenmesi ile gerçekleştirildi.

Çalışmaya dahil edilen 80 olgunun yaş, cinsiyet ve meniere hastalığına eşlik eden ek hastalıkları sorgulandı. Meniere hastalığı ile ilgili olarak hastalığın hangi kulak ve/veya kulakları etkilediği, hastalığın başlangıç zamanı ve saf ses odometrik test sonuçları 250-8000 Hz aralığında olmak üzere sağ ve sol kulak için ayrı ayrı hesaplandı. Bu bulgulara ek olarak hastalara uygulanan tedavi yaklaşımları kaydedildi.

İstatistik Analiz

Çalışmadan elde edilen verilerin istatistiksel analizi için SPSS versiyon 20 programı (SPSS, IBM Corporation; Armonk, NY, USA) kullanildi/ Tanimlayıcı istatistiksel analizler yapıldı. Çalışmadan elde edilen verilerin varyans analizi Kolmogorow-Smirnov test ile yapıldı. Normal dağılıma uymayan ikili verilerin değerlendirilmesi için Mann Whitney U test, normal dağılıma uyan ikili verilerin değerlendirilmesi için Independent-Sample t Test kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı.

BULGULAR

Çalışmaya dahil edilen 80 hastanın yaş ortalaması 47.5±12.0’idi. Hastaların %67.5’i (n:54) kadın, %32.5’i (n:26) erkekti. Çalışmaya dahil edilen kadın ve erkek hastaların ortalama yaşı sırasıyla 48.22±11.24, 46.0±13.73 olarak hesaplandı (Tablo1). Erkek ve kadınlarda yaş ortalaması arasında istatistiksel düzeyde anlamlılık saptanmadı (p>0.05) (Şekil 1). Mevcut hastaların verileri incelendiğinde meniere hastalığına en sık eşlik eden hastalık Diabetes mellitus ve hipotiroidi olup 11’er hastada saptandı. Diğer eşlik eden hastalıklar Tablo 2’de sunulmuştur.

Çalışmaya dahil edilen hastaların etkilenen kulakları incelendiğinde, 31 hastada sağ (%38.8), 38 hastada sol (%47.5), 11 hastada her iki kulağın (%13.8) meniere hastalığı taşıdığı saptandı (Tablo1).

Hastalığın başlangıcından hastalık tanısının konmasına kadar geçen süre değerlendirildiğinde hastaların ortalama tanı alma süreleri 5.43±5.21 yıl olarak hesaplandı. Cinsiyetlere göre tanı alma süreleri ayrıntılı olarak incelenediğinde kadınlarda 5.30±4.85 yıl, erkeklerde 5.69±5.99 yıl olarak saptandı. Cinsiyetlere göre tanı alma süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05) (Tablo 1, Şekil 2).

Hastaların saf ses odyometri verileri 250-8000Hz frekans aralığında incelendi. Her frekanstaki işitme eşik ortalamaları hesaplandı (Şekil 3, Şekil 4). Hastaların tamamında sensörinöral tipte işitme kaybı mevcuttu. 250-1000Hz frekans aralığında işitme eşik ortalaması sağ kulak için 35.5±27.4 dBHL iken sol kulakta 41.4±30.5 dBHL olarak saptandı. Buna karşın yüksek frekanslar incelendiğinde (2000-8000Hz) işitme eşik ortalaması sağ kulakta 36.9±29.6 dBHL, sol kulakta 45.7±31.4 dBHL olarak ölçüldü. Sağ ve sol kulak saf ses odyometri incelemeleri sonrasında düşük frekans ve yüksek frekans kayıpları istatistiksel olarak incelendi. Yapılan incelemede düşük ve yüksek frekanslar arasında sağ ve sol kulakta istatistiksel düzeyde anlamlı fark saptanmadı (p=0.84, p=0.073).

Hastalara uygulanan tedavi yaklaşımları incelendiğinde, hastaların 35’i (%43.8) medikal tedavi ile takip edilirken, hastaların 45’ine (%56.2) medikal tedaviye ek olarak Transtimpanik ablatif tedaviler eklenmiştir. Ablatif tedavi olarak hastaların 17’sine (%21.2) transtimpanik steroid uygulanırken, hastaların 28’ine (%35.0) transtimpanik gentamisin ablasyon tedavisi uygulanmıştır (Tablo 3). Uygulanan tedaviler sonrasında hastaların tamamında vertigo kontrolü sağlanmıştır.

TARTIŞMA

Meniere hastalığı tüm periferik vestibuler sistem hastalıkları içerisinde en sık görülen 2. hastalıktır (5). İlk hasta 1861 yılında Prosper Meniere tarafından raporlanmış olmasına rağmen hastalığın patofizyolojisi, klinikopatolojisi ve tedavisi henüz tam aydınlatılamamıştır.

Meniere hastalığı çoğunlukla 30-60 yaş aralığında erişkim bireylerde görülmektedir (6). 15 yaş altı çocuklarda görülme sıklığı % 0.4-7.0 kadardır (7). Çocukluk çağında çoğunlukla konjenital hastalıklara sekonder olarak ortaya çıkmaktadır (8). Yaptığımız çalışmada olgularımızın ortalama yaş aralığı 35-60 arasındaydı. En genç Meniere olgumuz 17 yaşındaydı. Erkek ve kadınlarda yaş dağılımları açısından fark saptanmadı.

Meniere hastalığı kadınlarda erkeklere oranla daha çok görülmektedir. Harris JP. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada meniere hastalığında kadın erkek oranı 1.89/1 olarak bulundu (9). Shojaku H ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise bu oran 1.3/1, Yin M. Ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise 2.31/1 olarak saptandı (6,10). Çalışmamızda meniere hastalığının kadınlarda erkeklere göre daha sık görüldüğünü saptadık. Çalışmamızda kadın erkek oranı 2.07/1 olarak bulundu.

Meniere hastalığında bilateral tutulum %10-35 arasında değişmektedir. Paparella ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada meniere hastalığında bilateral tutulum %14 olarak saptandı (11). Yine Friedrichs ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada bu oran %27, Perez ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise %5 olarak saptandı (12,13). Yaptığımız çalışmada meniere hastalığında bilateral tutulum %13.8 olarak saptandı. Sağ ve sol kulak tutulumları arasında fark saptanmadı.

Günümüzde Meniere hastalığı tanısında en önemli tanısal inceleme yöntemi halen saf ses odyometri testidir. Tanısal incelemede 20dk ile 12 saat arasında en az 2 epizodik vertigo atağına eşlik eden düşük ve orta frekansları içeren sensörinöral tipte işitme kaybı meniere hastalığının kesin tanısı için yeterli kabul edilmektedir (4). Ancak bu metod tanısal inceleme açısından bazı zorluklar taşımaktadır. Yaptığımız çalışmada hastaların tanı alma süreleri ortalama 5.43 yıl olarak saptandı. Hastalık tanısındaki bu gecikmeye bağlı olarak tanı için gerekli olan, saf ses odyometri testinde düşük ve orta frekanslara ek olarak yüksek frekanslarda hastalıktan etkilenmektedir. Yaptığımız çalışmada düşük frekanslarda (250-1000 Hz) saptanan işitme kaybı düzeyleri ile yüksek frekanslarda (2000-8000 Hz) saptanan işitme kaybı düzeyleri arasında istatistiksel fark saptanmadı.

Günümüzde Meniere hastalığının tedavi yaklaşımları arasında fikir birliği yoktur. Hastalığın üç ana semptomundan hastaları en rahatsız eden vertigodur. Tedavi yaklaşımları çoğunlukla vertigonun kontrolü ve mevcut işitmenin korunması temelindedir. Hastalığın güncel tedavisinde diyet modifikasyonları, günlük yaşamın düzenlenmesi, proflaktik tedaviler, cerrahi veya ablatif tedaviler en sık uygulanmakta olan yaklaşımlardır.

Meniere hastalığında koruyucu yaklaşım olarak sıklıkla diyet modifikasyonları ve günlük hayatın düzenlenmesi sıklıkla uygulanmaktadır. Hastalarımızın tamamına tuzdan fakir (1,5gr/gün) diyet, teoflin ve kafein içeren ürünlerin kısıtlanması (çay, kahve, kola, çikolata vs.), sigaranın yasaklanması, kilo alımının yasaklanması, sedanter yaşamın ve ağır egzersizlerin engellenmesi gibi diyet ve yaşam modifikasyonları yapılmaktadır.

Medikal tedavide en sık kullanılan molekül Betahistindir. Betahistin moleküler düzeyde H3 reseptörler üzerinden antagonist etki ile vazodilatasyon yaparak, H1 reseptörler üzerinden agonistik etki ile immun-regulator etki mekanizması ile tedavide etkin rol oynamaktadır (14). Bununla beraber Tootoonchi SJS ve arkadaşları yaptıkları çalışmada günlük 48mg/gün betahistinin işitmenin korunmasında etkili olduğu saptanmıştır (15). Kliniğimizde meniere hastalığı tanısı mevcut hastaların tamamına başlangıç medikal tedavi olarak 48 mg başlanmaktadır. Meniere hastalarının %43.8’inde ek tedavi gerektirmeden 48 mg/gün betahistin ile vertigo kontrolü sağlanmıştır.

Diyet modifikasyonu ve medikal tedavi uygulanmasına rağmen hastalık kontrolünün sağlanamadığı olgularda ek tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır. Bunların en sık uygulananları cerrahi (endolenfatik kese dekompresyon prosedürü, labirentektomi, vestibuler nörektomi) ve transtimpanik ablatif (steroid, gentamisin) tedavilerdir. Labirentektomi ve vestibuler nörektomi %95 gibi yüksek oranda meniere kontrolünde başarılıdır (16). Ancak, labirentektominin total işitme kaybına neden olmakta, vestibuler nörektominin ise kraniotomi gerektirmekte ve ciddi morbiditeye neden olmaktadır. Buna karşın ablatif tedavilerin yaklaşık aynı oranda başarı sağlaması ve morbiditenin düşük olması nedeniyle meniere hastalığı tedavisinde günümüzde cerrahi yaklaşımdan uzaklaşılmakta, ablatif tedaviler cerrahinin yerini almaktadır (16). Trantimpanik ablasyon için günümüzde en çok kullanılanılanlar steroidler ( deksametazon ve prednizolon) ve gentamisindir (aminoglikozitler)(16). Steroid ve Gentamisin’in Meniere hastalığındaki vertigo kontrolü üzerinde Kısa dönem takiplerinde istatistiksel fark bulunmamasına rağmen, 2 yıllık uzun dönem takiplerde gentamisinin vertigo kontrolünde istatistiksel olarak deha etkili olduğu saptanmıştır (17). Gentamisin ablasyonunun en önemli komplikasyonu işitme kaybıdır. Steroid ablasyonunun vertigo kontrolü üzerine gentamisin ablasyonuna göre daha kötü olmasına rağmen , işitme ve vestibuler fonksiyonların korunmasında daha etkili olduğu saptanmıştır (18). Ancak Düşük doz gentamisin uygulamanın yüksek doz uygulamaya göre işitme fonksiyonlarını koruduğu istatistiksel olarak gösterilmiştir (19).

Yaptığımız çalışmada hastalarımızın %21.2’sinde medikal tedaviye ek olarak transtimpanik steroid ablasyonu ile, %35.0’inde ise medikal tedaviye ek düşük doz transtimpanik gentamisin ablasyonu ile vertigo kontrolü sağlanmıştır.

SONUÇLAR

Meniere hastalığı periferik vertigo sebepleri içerisinde hala tanısal inceleme ve tedavi yaklaşımları konusunda fikir birliği olmayan önemli bir hastalıktır. Hastalığın yeterince tanınmamasına bağlı olarak hastalık tanısında gecikmeler olmakta ve bu nedenle hastalarda tanısal inceleme için beklenen klasik işitme profili saptanamamaktadır.

KAYNAKLAR

Harris, J. P. and T. H. Alexander. "Current-day prevalence of Meniere's syndrome." Audiol Neurootol. 2010;15(5): 318-322.
Merchant SN, Rauch SD, Nadol JB Jr. Meniere’s disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1995;252(2):63–75
Saeed SR. Diagnosis and treatment of Me´nie`re’s disease. BMJ 1998;316:368–72.
Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M et.al. Diagnostic criteria for Menière’s disease. Journal of Vestibular Research 25 2015; 1-7
Ljunggren M, Persson J, Salzer J. Dizziness and the AcuteVestibular Syndrome at the Emergency Department: A Population-Based DescriptiveStudy. Eur Neurol. 2017;79(1-2):5-12.
Yin M, Ishikawa K, Wong WH, et al. A clinical epidemiological study in 2169 patients with vertigo. Auris Nasus Larynx 2009;36(1):30–5.
Choung YH, Park K, Kim CH, Kim HJ, Kim K. Rare cases of Ménière's disease in children. J Laryngol Otol. 2006 Apr;120(4):343-52.
Wang C, Wu CH, Cheng PW, Young YH. Pediatric Meniere's disease. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Feb;105:16-19.
Harris JP, Alexander TH. Current-day prevalence of Menie`re’s syndrome. Audiol Neurootol. 2010;15(5):318–22.
Shojaku H, Watanabe Y, Fujisaka M, et al. Epidemiologic characteristics of definite Meniere’s disease in Japan. A long-term survey of Toyama and Niigata prefectures. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2005;67(5):305–9.
Paparella MM, Mancini F. Vestibular Meniere’s disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:148Y51.
Friedrichs I, ThorntonARD.Cochlear hydrops in asymptomatic ears in unilateral Meniere’s disease. Laryngoscope 2001;111:857Y60.
Perez R, Chen JM, Nedzelski JM. The status of the contralateral ear in established unilateral Meniere’s disease. Laryngoscope 2004;114:1373Y6.
Möller MN, Kirkeby S, Vikesa J. Expression of histamine receptors in the human endolymphatic sac: the molecular rationale for betahistine use in Menieres disease. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Jul 25.
Tootoonchi SJS, Ghiasi S. Hearing function after betahistine therapy in patientswith Ménière’s disease Braz J Otorhinolaryngol. 2015
Syed MI, Ilan O, Leong AC. Ménière's Syndrome or Disease: Time Trends in Management and Quality of Evidence Over the Last Two Decades. Otology & Neurotology 2015 36:1309-1316
Casani A.P., Piaggi P., Cerchiai N. et al. Intratympanic treatment of intractable unilateral Meniere disease: gentamicin ordexamethasone? A randomized controlled trial. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012; 146: 430–437
Syed, M.I. et. al. Intratympanic therapy in Meniere’s syndrome or disease: up to date evidence for clinical practice . Clin. Otolaryngol. 2015; 40: 682–690
Watson GJ, Nelson C, Irving RM. Is low-dose intratympanic gentamicin an effective treatment for Ménière’s disease: the Birmingham experience. The Journal of Laryngology & Otology 2015; 129: 970–973